Diagnóstico

Cuando se diagnostica cáncer de próstata en un paciente, ya sea que se haya detectado porque el antígeno prostático salió elevado o bien al realizar la exploración rectal (tacto rectal) se detectó alguna anormalidad y dio pauta para solicitar una biopsia de próstata que finalmente confirmo el diagnostico, es preciso hacer una etapificación o estadificación del cáncer y clasificarlo de acuerdo a grupos de riesgo, ya establecidos, que ayudan a determinar el pronostico del paciente y el tratamiento que se requiere seguir. La etapificación del cáncer permitirá conocer su extensión, si esta localizado en la próstata o pudo ya haberse extendido por fuera de la próstata o inclusive a órganos distantes a la misma (metástasis) y se realiza mediante estudios de imagen, que determinará el urólogo, como son una tomografía axial computada de abdomen y pelvis, un gamagrama óseo (rastreo de los huesos -el cáncer de próstata agresivo tiene afinidad por implantarse en los huesos-) o un estudio llamado PET-CT. El urólogo de acuerdo a las características del cáncer indicadas en el reporte de patología de la biopsia (que señalará de acuerdo al patólogo la agresividad del cáncer según la clasificación de Gleason:  6 para el menos agresivo, 8, 9 , 10 para los más agresivos), los resultados del antígeno prostático -que se tenía previo a la biopsia- y los hallazgos del tacto rectal, establece el grupo de riesgo al que pertenece el cáncer. ¿Riesgo de que?... de tener implantes de células malignas en sitios fuera de la próstata, a pesar de contar con estudios de imagen normales o de haber recibido un tratamiento con intención curativa.

En dichos grupos de riesgo, cuando el riesgo es bajo o intermedio las alternativas de tratamiento del cáncer con intención curativa son: Cirugía (Prostatectomía Radical) o Radioterapia, ambos procedimientos tienen efectividad para erradicar un cáncer de próstata, en grupos de riesgo alto son muy pocos los pacientes que logran un control de la enfermedad solo con cirugía y en aquellos pacientes que presenten un muy alto riesgo prácticamente ninguno va a tener control con cirugía, existiendo otras alternativas de tratamiento donde se logra un muy buen control de la enfermedad.

Para realizar la cirugía prostatectomía radical, que consiste en retirar por completo la próstata junto con las vesículas seminales y en algunos casos con disección de los ganglios pélvicos cercanos a la próstata, existen 3 modalidades: a) la cirugía abierta (tradicional) y la cirugía de mínima invasión que incluye la b) cirugía laparoscópica y la c) cirugía laparoscópica asistida por robot -existen varios tipos de robot en el mundo, en México solo se cuenta con el robot da Vinci  de Intuitive (Cyber robotics en México) y al parecer próximamente el robot Hugo de Medtronic-.

El objetivo de la cirugía (que es la erradicación del cáncer) se puede lograr mediante las tres técnicas mencionadas; ninguna es superior a la otra, la diferencia radica en el menor daño a los tejidos que se obtiene en la cirugía de mínima invasión -comparada con la cirugía abierta-, menor sangrado transoperatorio, menor estancia hospitalaria, menor tiempo de tener sonda uretral postoperatoria y una mejor visión para tratar de evitar el daño a los tejidos que pueda generar las secuelas postoperatorias, asociadas al procedimiento de prostatectomía radical, como son incontinencia urinaria y disfunción eréctil.

La prostatectomía radical con cirugía abierta históricamente es el procedimiento con mayor experiencia y frecuencia en los profesionales de la medicina que la efectúan; sin embargo, implica una herida abdominal por debajo del ombligo hasta el pubis, lo que genera que el sangrado transoperatorio pueda requerir, con cierta frecuencia, transfusión sanguínea transoperatoria, la estancia hospitalaria en promedio es de 3-4 días y se deja una sonda uretral colocada por no menos de 2 a 3 semanas post-operatorias.

Con la prostatectomía radical de mínima invasión, se disminuye el daño a los tejidos, se reduce el porcentaje de transfusiones postoperatorias, son menores los días de hospitalización y la sonda que se deja en la uretra se retira en promedio menor de 10 a12 días y el paciente habitualmente se integra a sus actividades laborales más rápido.

La principal diferencia en las cirugías de mínima invasión (cirugía laparoscópica pura y cirugía laparoscópica asistida por robot) es que, mientras que en la cirugía laparoscópica los instrumentos son movilizados por las manos del cirujano, a través de 4-5 pequeñas incisiones en el abdomen a nivel del ombligo distribuidas transversalmente, en la cirugía laparoscópica asistida por robot -se utilizan las mismas incisiones- los instrumentos son movilizados por los brazos de un robot -controlados vía remota por el cirujano a través de una consola de trabajo anexa a la mesa de cirugía- lo que elimina el temblor natural humano, que pudiera presentarse en la cirugía laparoscópica pura, generando una mayor precisión en la disección de los tejidos. En la cirugía laparoscópica asistida por robot, el cirujano cuenta con una visión aumentada y en tercera dimensión de las estructuras lo que facilita su identificación durante el procedimiento.

Podemos afirmar que no existen diferencias entre ambas técnicas laparoscópicas (pura y asistida por robot) al hablar de riesgo de transfusión, estancia hospitalaria, días de sonda y tiempo de recuperación del paciente.

Es importante señalar que independientemente de la técnica empleada, la cirugía de prostatectomía radical tiene dos potenciales secuelas que pueden alterar la calidad de vida del paciente -sin olvidar que el objetivo principal es la erradicación del cáncer-: incontinencia urinaria y  disfunción eréctil.

Incontinencia Urinaria

La incontinencia urinaria puede presentarse ya que en el vértice de la próstata se encuentra el esfínter urinario, que es una banda de musculo que rodea la uretra justo en donde termina la próstata, sitio donde se efectúa un corte y adicionalmente en el extremo unido a la vejiga se efectúa otro corte -para separarla de la vejiga y extraer la próstata-; el cuidado que se tenga durante el procedimiento en estos dos sitios y la calidad de los tejidos mismos determinarán la presencia de probables secuelas.

Disfunción eréctil

La disfunción eréctil puede presentarse derivado de que por las caras laterales de la próstata pasan los nervios que llevan la información y estimulo al pene para que éste se ponga erecto, por lo que el cuidado que se tenga en manipular los tejidos durante el procedimiento de disección para separar la próstata esta relacionado a la probabilidad de que el paciente quede con disfunción eréctil; sin descartar la posibilidad de que, el cirujano intencionadamente quite el tejido donde van los nervios cuando existe la sospecha de que el tumor ya se extendió por fuera de la próstata -aun cuando los estudios previos no lo hayan confirmado-. El objetivo de la cirugía de cáncer de próstata, por obvio que parezca, es erradicar el cáncer aun cuando se tuviera que sacrificar alguna función...  ¡que el paciente quede sin cáncer!, esta condición debe de ser del conocimiento del paciente previo a la cirugía y estar de acuerdo en dicha conducta por parte de su cirujano. Cuando un urólogo opera,  jamás buscara lesionar intencionadamente a su paciente, lo que busca es erradicar la enfermedad en beneficio del paciente y su familia.

Una complicación que también podría presentarse durante la cirugía (independientemente de la técnica realizada) es la lesión del recto, ya que durante el procedimiento se tiene que separar la próstata de la pared rectal. Afortunadamente todos los urólogos que realizan esta cirugía están preparados para corregir dicha lesión, si se llegara a presentar, y difícilmente dejara secuelas permanentes.

Es importante mencionar dos aspectos relacionados al tipo de técnica quirúrgica e independiente de los resultados, que es prácticamente similar en las 3 , al igual que en la cirugía por hiperplasia benigna de próstata los costos serán diferentes dependiendo de la tecnología que se utilice, a mayor tecnología -o mas actual- el costo será considerablemente mayor y algo muy importante a considerar, el hecho de que un paciente sea operado con la tecnología mas avanzada (robot DaVinci) no implica que por este hecho necesariamente sea mejor operado o los resultados vayan a ser mejores, ya que finalmente quien mueve el robot es el urólogo, el robot no opera solo, y por tanto, para obtener los mejores resultados estos estarán mayormente ligados a la experiencia del cirujano (urólogo). Si aún en las mejores manos se presentan complicaciones y secuelas, la probabilidad crece cuando la experiencia es menor, aunque se utilice la última tecnología disponible.

Las tres opciones de cirugía son válidas y pueden ofrecer el mismo resultado de erradicar el cáncer. Si se tiene la posibilidad de realizarse cirugía de mínima invasión, a través de profesionales con experiencia, podrá complementarse con recuperación más pronta y menor daño a los tejidos. Las potenciales secuelas de las cirugías están mas ligadas a la experiencia del médico que a técnica que se utilice.

El buen cirujano es el que realiza una cirugía técnicamente adecuada, el muy buen cirujano es el que sabe a quién operar, pero el cirujano de excelencia es el que sabe a quien no operar.