El cáncer de testículo es una enfermedad poco común, pero de alta relevancia debido a su impacto en la salud masculina, especialmente en hombres jóvenes -generalmente entre los 15 y 35 años-. Existen diferentes tipos de cáncer testicular, cada tipo tiene sus propias características, tasas de crecimiento y respuesta al tratamiento, lo que hace que el conocimiento y la diferenciación entre ellos sea esencial tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud. 

La diversidad en las variaciones del cáncer de testículo subraya la importancia de un diagnóstico preciso y temprano, ya que la detección oportuna no solo mejora significativamente el pronóstico, sino que también permite opciones de tratamiento menos invasivas. 

El cáncer de testículo se origina en un alto porcentaje de los casos (90-95%) en las células testiculares llamadas células germinales; las cuales, en el hombre, son las responsables de la producción de los espermatozoides.

El diagnóstico del cáncer de testículo generalmente involucra una combinación de historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio y pruebas de imagen. Como resultado, si se sospecha de un cáncer testicular, en la gran mayoría de los casos, la cirugía para extirpar el testículo afectado es generalmente el primer paso en el tratamiento de tumores en el testículo. Este procedimiento se conoce como orquiectomía radical.

Cirugía Orquiectomía Radical Inguinal

La orquiectomía radical (extirpación del testículo), es el procedimiento quirúrgico de primera elección en el tratamiento de todos los tumores testiculares y se realiza en la región inguinal del lado afectado considerando que la cirugía implica retirar no solo el testículo; sino también, el cordón espermático hasta el anillo inguinal sitio en donde éste se introduce al interior de la pelvis. En el cordón espermático están los elementos vasculares que dan circulación sanguínea al testículo y en donde se encuentran los vasos linfáticos a través de los cuales se disemina principalmente las células tumorales cuando salen del testículo, hacia el resto del cuerpo. Es por esta razón que no debe realizarse la cirugía a nivel escrotal, ya que de lo contrario el mismo abordaje quirúrgico modificaría la vía de diseminación de las células tumorales, llevándolas a sitios diferentes de los ya conocidos, por lo que el tratamiento puede volverse más complicado y desarrollar metástasis (implantes tumorales fuera del órgano afectado) en sitios no habituales, propiciando con ello una identificación más compleja y pudiendo pasar desapercibidas (al ubicarse en sitios diferentes a los ya conocidos ampliamente con respecto a la diseminación del cáncer testicular), impactando en el tratamiento del mismo.

La vía de diseminación de las células tumorales testiculares a través de los vasos y ganglios linfáticos tiene un patrón ampliamente conocido, donde inclusive es diferente si se trata del testículo derecho o del testículo izquierdo, de ahí la importancia de no alterar dichas vías.

Después de la cirugía y en función de la información que se recibe del análisis histológico de patología, se establece el tratamiento complementario que se proporcionará y que estará determinado por las características del cáncer identificado, la agresividad del mismo dentro del testículo y de la etapa clínica en la que se encuentre el tumor; es decir, la extensión del tumor en el cuerpo, con afectación o no de los ganglios linfáticos y/o de algunos órganos como por ejemplo pulmón, hígado, cerebro, etc.

Existen en términos generales 5 variantes de cáncer testicular que para fines prácticos se dividen en 2 grandes grupos de acuerdo con sus características histológicas, comportamiento y formas de tratamiento, estos son: Seminoma y las otras 4 variantes que forman el grupo No seminoma.

Seminomas

Los seminomas, que representan cerca de la mitad de los tumores testiculares, están formados por células que se asemejan mucho a las células germinales primitivas, lo que significa que mantienen una estructura relativamente simple y homogénea en comparación con los no seminomas. Tienen un crecimiento más lento y suelen ser menos agresivos, en comparación con los no seminomas, y suelen permanecer localizados en el testículo durante más tiempo antes de diseminarse. Cuando se diseminan, suelen hacerlo principalmente a los ganglios linfáticos, especialmente los situados en la región retroperitoneal (espacio o zona detrás de los intestinos y organos del abdómen a los lados y por delante de la columna vertebral). 

Los seminomas pueden dividirse en tres subtipos, según la edad del paciente y las características histológicas:

• Seminoma clásico: Es el subtipo más común, que afecta principalmente a hombres jóvenes y de mediana edad.

• Seminoma espermatocítico: Este tipo es más raro y suele presentarse en hombres mayores, con una incidencia común entre los 50 y 70 años. A diferencia del seminoma clásico, el seminoma espermatocítico tiene un comportamiento menos agresivo y raramente se disemina.

• Seminoma anaplásico: Es una variante menos común y más agresiva del seminoma testicular, que se distingue por una apariencia celular más inusual. El término "anaplásico" se refiere a la presencia de células con características anormales y un crecimiento desorganizado.
  

Tratamiento Seminomas

Después de la cirugía, muchos pacientes con seminoma en etapa temprana no requieren tratamientos adicionales debido a la alta tasa de curación obtenida con la cirugía sola, siendo que en esta etapa temprana el tumor está confinado al testículo.

Vigilancia Activa

Para los seminomas en estadio I (limitados al testículo sin evidencia de diseminación) una opción es la vigilancia activa después de la orquiectomía -si no se tienen factores de riesgo de recurrencia del tumor dado por las características histológicas del mismo en el reporte de patología-, en lugar de someterse inmediatamente a quimioterapia o radioterapia. Este enfoque implica controles regulares, con análisis de sangre para marcadores tumorales, radiografías y tomografías computarizadas (TC) para detectar cualquier señal de recurrencia. Se conoce que la probabilidad de recurrencia del tumor es aproximadamente del 30%.

Cuando se requiere tratamiento complementario (adyuvante) en los casos de seminoma estos son:

1. Quimioterapia.

Cuando en el reporte de patología se informa que el seminoma es mayor de 4 cm y existe afectación de una parte del testículo llamada rete testis, se consideran factores de riesgo para que exista extensión a los ganglios linfáticos, aunque en la tomografía no se observen (etapa I) o riesgo de recurrencia del cáncer en esos ganglios, por lo que se recomienda administrar quimioterapia en 1 ciclo a base de carboplatino.

En los casos de que exista afectación metastásica en los ganglios linfáticos y/o en otras partes del cuerpo (pulmón, hígado, cerebro etc.) etapas II y III el tratamiento será principalmente con quimioterapia a base de cisplatino, etopósido y bleomicina (de no existir contraindicación para alguno de los fármacos) en promedio de 3 a 4 ciclos pudiendo ser más dependiendo de la respuesta o inclusive la necesidad de otros esquemas secundarios de quimioterapia con otros fármacos en caso de no obtenerse respuesta con los primeros.

Afortunadamente en una parte importante de casos se obtienen respuestas muy favorables aún cuando pudieran estar afectados ya algunos órganos. Evidentemente mientras menos sea la extensión de la enfermedad mejor será la respuesta.

2. Radioterapia.

Después de la cirugía, en los casos que tengan factores de riesgo por patología la radioterapia es una opción de tratamiento para los seminomas en etapa I (cuando el cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos) y en algunos casos cuando los ganglios no son mayores de 3 cm (etapa II). La radiación se dirige a los ganglios linfáticos retroperitoneales del lado afectado para eliminar cualquier célula cancerosa residual que pueda haberse diseminado desde el testículo. Esta es una alternativa en casos que el paciente no desee recibir quimioterapia o exista contraindicación para aplicar la misma.

Los seminomas son los únicos tumores testiculares sensibles a la radioterapia, lo que hace que este tratamiento sea muy efectivo para erradicar la enfermedad de los ganglios afectados, si estos no son mayores de 3 cm.

Gracias a su respuesta positiva a los tratamientos, las tasas de curación para los seminomas son extremadamente altas, especialmente cuando se detectan en las etapas iniciales. La mayoría de los hombres con seminoma tienen un excelente pronóstico y pueden esperar una recuperación completa, incluso en casos en los que el cáncer se ha diseminado más allá del testículo.

Los no seminomas son un grupo de cánceres testiculares que también se originan en las células germinales, pero a diferencia de los seminomas que son más homogéneos y de crecimiento lento, la formación celular de los no seminomas es diversa y compleja ya que este grupo de cánceres testiculares se caracteriza por la presencia de varios tipos de células incluyendo 4 variantes diferentes. Los no seminomas tienden a ser más agresivos y a diseminarse más rápidamente. Es común que se diseminen a los ganglios linfáticos y a otros órganos, como los pulmones y el hígado.

Los no seminomas incluye varios subtipos distintos de tumores que pueden aparecer solos o en combinación:

• Carcinoma Embrionario: Es un tipo altamente agresivo de no seminoma, caracterizado por células que se asemejan a las del embrión en desarrollo. Su comportamiento es invasivo, y tiende a diseminarse rápidamente a otras partes del cuerpo. Es común que el carcinoma embrionario no exista de manera aislada ya que a menudo se encuentra combinado con otros tipos de células germinales, como teratomas, coriocarcinomas o tumores del saco vitelino. Esta combinación puede complicar el tratamiento, ya que cada componente del tumor puede responder de manera diferente a las terapias.

• Coriocarcinoma: Este subtipo es raro, pero extremadamente agresivo. Es conocido por su rápida diseminación a través del torrente sanguíneo, afectando órganos distantes como los pulmones, el cerebro y el hígado. Aunque poco común, su pronóstico puede ser más grave debido a su capacidad de metastatizar rápidamente; con frecuencia, la diseminación ocurre incluso antes de que se detecte el tumor primario en el testículo, lo que complica el diagnóstico y tratamiento.

• Teratoma: Los teratomas son tumores compuestos por varios tipos de tejidos que pueden incluir estructuras como hueso, músculo o cabello. Se subdividen en teratomas maduros, que son menos agresivos y contienen células bien diferenciadas, y teratomas inmaduros, que son más agresivos y menos diferenciados. Los teratomas pueden ser benignos o malignos, pero incluso los benignos pueden convertirse en malignos si no se tratan adecuadamente. Los teratomas pueden aparecer en diversas partes del cuerpo, pero en los hombres, son más comunes en los testículos.

• Tumor del Saco Vitelino (Tumor del Seno Endodérmico): Este tipo de no seminoma es el más común en niños pequeños, aunque también puede presentarse en adultos. Es un tumor de crecimiento rápido; pero responde bien a la quimioterapia, especialmente en pacientes pediátricos.

Es importante señalar que en un porcentaje amplio los tumores no seminoma se presentan en forma mixta; es decir, que en el mismo tumor pueden existir en forma simultanea mas de una o inclusive todas las diferentes variantes histológicas en diferente porcentaje. Sin embargo el manejo es prácticamente el mismo si se encuentran solos o en combinación, a excepción del teratoma maduro que por sus características es un tumor que no responde a quimioterapia ni radioterapia.

Tratamiento No Seminomas

Al igual que en los seminomas, existe un porcentaje alto de pacientes que posterior a la orquiectomía radical no necesitará tratamiento complementario (adyuvante) y con la sola cirugía podrá quedar erradicado el problema, principalmente cuando es en las etapas iniciales (etapa I) y el tumor está confinado en el testículo y no existen factores de riesgo para metástasis ocultas o probabilidad de recurrencia. Por lo que podrá efectuarse la Vigilancia Activa al igual que en los casos de seminoma.

La vigilancia implica un seguimiento estricto con análisis regulares de marcadores tumorales (como la alfa-fetoproteína, la gonadotropina coriónica humana, y la deshidrogenasa láctica), así como tomografías computarizadas (TC) periódicas. Aunque muchos pacientes en vigilancia activa nunca desarrollan metástasis.

En los casos que se requiera tratamiento complementario (adyuvante) en los tumores no seminoma estos son:

1. Quimioterapia.

En los casos que existan factores de riesgo para presencia de metástasis ocultas (no visibles en tomografía) o probabilidad de recurrencia del tumor de acuerdo al reporte de patología que incluye invasión linfo-vascular, proliferación de mas del 70% del volumen testicular o la existencia de carcinoma embrionario en mas del 50%, será conveniente la administración de un ciclo de quimioterapia a base de cisplatino, etopósido y bleomicina (de no existir contraindicación para alguno de los fármacos). En los casos que ya exista afectación de los ganglios linfáticos y/o algún órgano (etapas II y III) será necesario administrar la misma quimioterapia pero en promedio de 3 a 4 ciclos pudiendo ser más dependiendo de la respuesta o inclusive la necesidad de otros esquemas secundarios de quimioterapia con otros fármacos en caso de no obtenerse respuesta con los primeros. Pueden llegar a considerarse hasta 3 líneas de quimioterapia con fármacos diferentes en caso necesario. 

2. Cirugía de Resección de Ganglios Linfáticos Retroperitoneales (RPLND).

Cuando existen factores de riesgo de metástasis ocultas o riesgo de recurrencia tumoral (etapa I) se convierte en una opción de tratamiento la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales o en algunos casos donde existen ganglios menores de 2 cm. En los casos donde existe afectación de los ganglios mayores a 2 cm o en algún órgano esta no es una opción de tratamiento adyuvante. En las etapas II y III la única indicación para realizarse es que el componente sea teratoma maduro (solo), dado que la estirpe no responde en forma adecuada a quimioterapia y la cirugía se vuelve la única opción de tratamiento.

En un tercio de los pacientes sometidos a quimioterapia sistémica por cáncer testicular no seminoma etapas II y III los crecimientos ganglionares persisten (tumor o masa residual post-quimioterapia), por lo que será necesario considerar la cirugía de la resección de la tumoración residual acompañada de la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales del lado afectado buscando la eliminación completa del cáncer.

Esta cirugía es compleja y tiene riesgo de complicaciones, como afectación de los nervios que controlan la eyaculación, lo que podría afectar la fertilidad, o afectación de las estructuras cercanas a los ganglios disecados o la tumoración residual, como pueden ser elementos vasculares como arteria aorta o vena cava, hígado, riñones, intestino, bazo etc.

A pesar de su naturaleza más agresiva, los no seminomas todavía tienen un pronóstico relativamente bueno, especialmente si se detectan en etapas tempranas y se tratan adecuadamente. La quimioterapia moderna ha mejorado significativamente las tasas de curación para los no seminomas.



La identificación precisa del subtipo de no seminoma es crucial para guiar el tratamiento y mejorar las perspectivas de curación.

El entendimiento claro de los distintos tipos de cáncer testicular determina el tipo de vigilancia y/o tratamiento necesario más adecuado con la intensión de erradicar el cáncer, mejorando significativamente las perspectivas de una potencial curación.